Como esses exames são realizados?
Exames endoscópicos
Endoscopia digestiva alta
O preparo para endoscopia digestiva é simples, necessitando de jejum para alimentos sólidos de no mínimo seis horas e, de líquidos claros por, pelo menos quatro horas. É permitida a ingestão de pequena quantidade de água para tomada de medicações cardiológicas e anticonvulsivantes. Antes do exame, o paciente recebe simeticona (ação antiespumante) e anestesia tópica na orofaringe com lidocaína ou benzocaína spray. A seguir, ele é posicionado para o exame e procede-se à sedação endovenosa.
Durante o exame, o endoscopista deve estar atento à distensibilidade dos órgãos, aspecto da mucosa, vascularização, abaulamentos, retrações, lesões elevadas ou deprimidas e outras alterações, descrevendo com precisão sua localização em relação às referências da anatomia endoscópica.
Enteroscopia
A enteroscopia assistida por balão (ballon assisted enteroscopy) utiliza um videoendoscópio de alta resolução, munido de sobretubo (overtube) equipado com balões de silicone na extremidade, que são insuflados e desinsuflados alternadamente, permitindo uma progressão sincronizada.
Permite avaliar quase todo o intestino delgado com possibilidade de realizar biópsias e procedimentos terapêuticos (hemostasia, polipectomia). É realizada, preferencialmente, em regime hospitalar (hospital-dia), com sedação profunda, pela via de acesso anterógrada (via oral) ou retrógrada (via anal). São necessários dois médicos endoscopistas para operar o sistema. Está disponível em poucos centros, necessita de mão de obra especializada e apresenta custo elevado.
Colonoscopia
O preparo intestinal é um dos principais determinantes no sucesso da colonoscopia. Existem várias metodologias de preparo intestinal, entretanto, as soluções mais utilizadas são polietilenoglicol, fosfosoda e manitol, cada uma com vantagens e desvantagens O preparo inadequado do cólon prolonga o tempo de introdução, a retirada do aparelho e dificulta a detecção de alterações intestinais, além de poder danificar o aparelho.
O preparo padrão é: na véspera do exame, dieta sem resíduos associada a laxante em comprimido (bisacodil); e no dia do exame, jejum alimentar e ingestão de laxante osmótico (manitol 20%). Este tipo de preparo tem demonstrado aceitação e excelente qualidade para o exame.
Após o preparo o paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo, recebe a sedação endovenosa e, o aparelho é introduzido e progride através de manobras adequadas até o íleo terminal. O exame detalhado da mucosa é realizado durante a retirada do aparelho e maior sensibilidade é alcançada quando a retirada é lenta (tempo médio de seis minutos), com avaliação cuidadosa das regiões próximas a pregas e flexuras, com distensão adequada e limpeza de líquidos e resíduos.
Cápsula Endoscópica
O preparo do exame consiste em jejum alimentar de 12 horas precedido da limpeza do intestino delgado através da ingestão de um lexante na véspera. A cápsula é engolida com água e após oito horas do exame, o paciente retorna ao serviço executante para a retirada do recorder. Após 24 a 48 horas a cápsula é eliminada nas fezes e não precisa ser recuperada. A cápsula endoscópica permite, na maioria das vezes, avaliação completa de jejuno e íleo, atingindo a válvula íleocecal em cerca de 90% dos pacientes no período de 8 horas.
O sistema da cápsula endoscópica é composto por:
- Cápsula: recoberta por material biocompatível, mede em torno de 10 x 25 mm. Tem um sistema de lentes, iluminação e bateria que, juntos, são capazes de captar e focar imagens de tamanho igual ou superior a 1 mm durante cerca de oito horas;
– Sensores: são ajustados ao abdome do paciente e captam os sinais de radiofrequência transmitidos pela cápsula;
- Recorder: é um microcomputador acoplado a um cinturão que recebe e armazena as imagens captadas pela cápsula;
– Workstation: computador que processa as imagens da cápsula e as transforma em um filme.
Exames radiológicos
Trânsito intestinal
É necessário jejum de no mínimo 6 horas. Na sala de exame, o paciente ingere o meio de contraste à base de bário a 50%. A progressão do meio de contraste pelas alças intestinais é acompanhada pelo radiologista até atingir o intestino grosso, sendo realizadas diversas radiografias do abdome. Para avaliação da mobilidade e para desfazer sobreposições de alças intestinais são feitas algumas compressões no abdome. A duração do exame é variável, pois depende do movimento intestinal de cada paciente, mas, a média é de 4 horas.
Enterografia por TC/ TC
É necessário jejum de alimentos de pelo menos 6 horas. Antes do exame o paciente ingere um contraste por via oral à base de água que melhora a avaliação do intestino. Será necessário, também, o uso de contraste injetado na veia do paciente durante o exame, que irá facilitar a visualização das alterações inflamatórias.
Quando não é possível a utilização de meio de contraste iodado intravenoso, recomenda-se o uso de contraste orais positivos à base de iodo. Este tipo de contraste oral também pode ser utilizado em casos de suspeita de abscessos ou fístulas.
Atualmente são utilizados equipamentos de tomografia computadorizada helicoidal (espiral) multislice (com multidetectores). Nestes aparelhos são feitas várias imagens no plano transversal que são reconstruídas analisadas pelo médico radiologista. Os aparelhos de tomografia mais modernos emitem menor quantidade de Raio-X, são mais rápidos e fazer maior número de cortes melhorando a detecção de alterações.
Enterografia por RM e RM do abdome e da pelve
Também requer jejum de alimentos de pelo menos 6 horas. Na enterografia por RM, à semelhança da TC, o paciente toma um contraste oral neutro à base de água que irá preencher o intestino e facilitar a sua avaliação. Ao contrário da TC, o contraste oral positivo não é utilizado na RM.
O paciente é colocado em um aparelho que funciona como um imã gigante e, por meio de ondas de radiofrequência, o computador captura as imagens necessárias para o exame. Há um ruído rítmico característico que é completamente indolor.
Da mesma forma que na TC, há um sistema de comunicação (circuito fechado de TV e microfonia) entre o aparelho e o console de operação, que permite um total acompanhamento do paciente pelos médicos e técnicos que executam o exame.
De quanto em quanto tempo o paciente deve realizar cada um desses exames? Eles substituem os estudos endoscópicos?
Normalmente estes exames são realizados somente quando o paciente apresenta alterações clínicas e laboratoriais. Não há uma periodicidade específica para sua realização.
Os exames de imagem não substituem a endoscopia. Para avaliar o estômago e o esôfago, normalmente os médicos utilizam a endoscopia digestiva alta (2% ou 3% dos casos ocorrem nessa região). A colonoscopia, por sua vez, serve para a análise do intestino grosso e da parte final do intestino delgado, onde ocorrem 80% das lesões. Para a avaliação do intestino delgado pode ser utilizada a cápsula endoscópica, porém esta última é recomendada nos casos nos quais os exames de imagem não puderem elucidar o diagnóstico.
Apesar dos métodos endoscópicos avaliarem muito bem a camada interna da parede intestinal, não são capazes de estudar as demais camadas da parede do intestino, bem como, o comprometimento de estruturas externas ao intestino e de outros órgãos abdominais. Desta forma, conclui-se que os estudos endoscópicos e radiológicos são complementares na avaliação do paciente com doença de Crohn.
Eu fiz uma colonoscopia, mas, só foi avaliada uma parte do meu intestino grosso, quais os exames de imagem que podem avaliar os demais segmentos? Quais as principais diferenças entre eles?
A colonografia por tomografia computadorizada (colonoscopia virtual) é o exame de escolha nestes casos. Não é um exame tão acurado para o diagnóstico de alterações inflamatórias quanto a colonoscopia óptica, mas, é muito útil no diagnóstico de pólipos e tumores do intestino grosso.
Outra opção mais barata e acessível, porém, menos eficiente é o enema opaco, que é uma radiografia contrastada do intestino grosso e do reto.
Tanto a colonoscopia virtual como o enema opaco, exigem um preparo intestinal na véspera do exame para limpar adequadamente o intestino grosso e ambos utilizam radiação.
No enema opaco o cólon deve ser preenchido com um contraste à base de bário ou iodo e por ar ambiente e isto é feito através de uma sonda introduzida pelo ânus. Em seguida, são realizadas algumas radiografias do abdome.
Na colonoscopia virtual, após o preparo intestinal o paciente deve tomar 50 ml de contraste iodado que caminhará até o intestino grosso. No dia do exame, o cólon também precisará ser insuflado, através de uma sonda introduzida pelo ânus, porém este procedimento, habitualmente, é realizado com um insuflador de gás carbônico (CO2), que controla a pressão no interior do intestino, diminuindo o risco de perfuração intestinal. O CO2 provoca menos desconforto para o paciente, pois este é rapidamente absorvido. Em seguida, são realizadas as aquisições das imagens tomográficas. Estas imagens são posteriormente processadas por um programa de computador, sendo geradas imagens do interior do intestino grosso, semelhantes àquelas obtidas pela colonoscopia óptica. Na colonoscopia virtual não há necessidade do uso do contraste iodado venoso.
Há alguma restrição de exames para quem está com a doença ativa em estágio avançado? Quais são as contraindicações e os critérios para sua realização?
Restrição de exames para quem está com a doença ativa em estágio avançado
O enema opaco e a colonoscopia virtual não poderão ser realizados na fase aguda da doença, pelo risco elevado de perfuração intestinal.
Não há qualquer restrição para a realização do trânsito intestinal, da TC ou da RM com contrastes orais neutros ou iodados em pacientes com doença ativa em estágio avançado. Recomenda-se evitar o contraste à base de bário utilizado no trânsito intestinal em pacientes com suspeita de perfuração intestinal, pois o bário pode provocar uma inflamação no peritônio (membrana que reveste a cavidade abdominal).
Gestantes
Os exames de trânsito intestinal, enema opaco e de TC são contraindicados em gestantes devido ao uso do Rx.
A RM poderá ser realizada em gestantes. Não há estudos que comprovem um efeito deletério ao embrião/ feto, porém, por cautela, recomenda-se a sua realização após o terceiro trimestre de gestação. Pela mesma razão, o contraste venoso não é utilizado de rotina em gestantes.
Insuficiência renal
Pacientes com insuficiência renal não poderão realizar os exames de TC ou RM com contraste venoso, respeitando as seguintes recomendações:
- Apesar de não prejudicar diretamente os rins, o contraste utilizado na RM (gadolínio) não deverá ser utilizado em pacientes com insuficiência renal severa (estágios 4 ou 5; clearance de creatinina < 30 mL/min/1.73 m2) pelo risco de desenvolvimento da fibrose nefrogênica sistêmica.
- O contraste utilizado na TC (à base de iodo), pode ser prejudicial aos rins de pacientes com insuficiência renal prévia. Portanto, o seu uso é contra-indicado nestes pacientes. Pacientes com insuficiência renal que fazem diálise podem fazer uso do contraste iodado intravenoso, porém com cautela.
Sedação
Os exames de TC e RM poderão ser feitos com anestesia, se necessário, porém, o médico que acompanha o paciente deve solicitar a mesma no pedido médico. A anestesia é obrigatória para clientes que sabidamente tenham dificuldades de colaborar como, por exemplo, em casos de claustrofobia.
Menores de 18 anos
Pacientes menores de 18 anos devem estar acompanhados de um responsável legal.
Amamentação
Para mulheres que estejam amamentando, o eventual uso de contraste venoso, durante o exame, implica a necessidade de interromper temporariamente a amamentação, em geral por um período de 24 a 48 horas.
Jóias e piercings
Para a realização do procedimento, deve-se comparecer à unidade sem joias, brincos ou pingentes, sendo recomendada a retirada de piercings.
Contra-indicações específicas para a RM
- Clipes de aneurisma de artéria
- Implantes e aparelhos oculares (exceto lentes intraoculares para catarata)
- Implantes otológicos cocleares (aparelhos auditivos)
- Marca-passo cardíaco
- Fixadores ortopédicos externos
Condições que predispõem a um maior risco de reações adversas do contraste venoso iodado (utilizado na TC):
- Antecedente de reação adversa ao contraste iodado
- Asma e alergia ao iodo
- Feocromocitoma, hipertiroidismo, mieloma múltiplo
- Insuficiência renal
